Лечения стриктур уретры у мужчин — дилатация, эндоскопическое и лазерное лечение, уретропластика

Дилатация уретры

Содержание

Расширение уретры представляет собой одну из старейших урологических процедур, известных человечеству. На протяжении всей истории урологи изобрели всевозможные инструменты для постепенного расширения стриктур уретры до нормального просвета. Однако с развитием прямой визуальной/оптической внутренней уретротомии (ОВУ или DVIU, direct visual internal urethrotomy) использование случаев дилатации уретры в качестве первичного лечения стриктуры уретры уменьшилось. Исследования начали фокусироваться на повторяющихся дилатациях как стратегии предотвращения или задержки рецидива стриктуры после ОВУ.

Существует несколько методов расширения уретры: расширение с помощью баллона (баллонного катетера), расширение с помощью бужей (металлический стержень).

Уретральные бужи
Уретральные бужи

Потенциальные риски, связанные с однократной или повторяющейся дилатацией, включают:

  • кровоизлияние в уретру;
  • инфекцию мочевыводящих путей;
  • сепсис.

Кроме того, рекомендуется не расширять мочеиспускательный канал в случае существующей инфекции мочевыводящих путей.

В целом, исследования показали, что частота осложнений, неудач во время процедуры существенно не различается между дилатацией и внутренней уретротомией, хотя осложнения, связанные с бужированием уретры, с большей вероятностью возникают у пациентов с задержкой мочи.

Механизм дилатации/бужирования уретры подразумевает разрыв слизистой оболочки уретры в наименее рубцовой области стриктуры. Это приводит к диффузии мочи в образовавшийся дефект и периуретральные ткани, что дополнительно питает образование рубцовой ткани. Следовательно, можно ожидать высокой частоты рецидивов стриктур как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Длительные показатели успеха после дилатации уретры при первичной короткой стриктуре уретры составляют от 50 до 60%, но снижаются примерно до 20% при стриктурах длиной более 2,0 см, поэтому бужирование рекомендуется при коротких стриктурах.

Тем не менее, эти результаты необходимо рассматривать в перспективе, поскольку ОВУ также может вызывать экстравазацию мочи в периуретральные ткани, и поскольку статистически значимой разницы в хирургическом исходе между ОВУ и дилатацией уретры не установлено.

Причины

Врожденные стриктуры уретры довольно редки (около 2%) и обусловлены, главным образом, передним клапанным сужением мочеиспускательного канала. Гораздо чаще врачам-урологам приходится сталкиваться с приобретенными сужениями, которые могут вызываться:

  • травмами (70%). Посттравматические стриктуры уретры, как правило, развиваются вследствие тупых травм промежности, проникающих ранений уретры, сексуальных эксцессов (инородных тел мочеиспускательного канала, переломов полового члена), переломов костей таза (в результате автотравм, падений с высоты, производственных травм), химических, термических повреждений уретры.
  • воспалительными процессами (15%). Стриктуры уретры воспалительного генеза могут развиваться в результате перенесенных уретритов (при гонорее, хламидиозе, туберкулезе), баланита, неспецифических дегенеративно-дистрофических процессов (склерозирующий лихен) и др.
  • ятрогенными причинами (13%). Ятрогенные стриктуры уретры могут быть обусловлены неосторожным проведением урологических манипуляций и операций – уретроскопии, цистоскопии, бужирования, катетеризации, удаления конкрементов или инородных тел, ТУР простаты, радикальной простатэктомии, фаллопротезирования, брахитерапии. У женщин сужения мочеиспускательного канала могут возникать после родовых травм, влагалищной гистерэктомии, ампутации шейки матки и пр.

Формирование патологии может быть связано с заболеваниями, сопровождающимися ухудшением кровоснабжения и метаболизма тканей мочеиспускательного канала – системным атеросклерозом сосудов, ИБС, сахарным диабетом, артериальной гипертензией.

Эндоскопическое лечение – прямая внутренняя оптическая уретротомия (ВОУ)

Внутренняя уретротомия представляет собой основу эндоскопического лечения стриктур уретры. Это лечение принципиально отличается от уретральной дилатации, так как включает в себя хирургическое вмешательство.

Внутренняя уретротомия проводится путем выполнения трансуретрального разреза “холодным ножом” (продольный разрез по всей длине стриктуры) для высвобождения рубцовой ткани. В последующем ткань заживляется вторичным натяжением с большим диаметром и тем самым увеличивается размер просвета уретры.

Оптическая уретротомия
Оптическая уретротомия

Некоторые специалисты рекомендуют установку уретрального катетера после уретротомии, но единого мнения о том, есть от него польза, следует ли оставлять катетер и, если да, на какой срок, не достигнуто.

Показание для внутренней оптической уретротомии – первичная, изолированная, короткая стриктура. Эффективность процедуры почти равнозначна бужированию. Так, показатели успеха непосредственно после уретротомии варьируются в широких пределах – от 8 до 80%, а долгосрочные оцениваются всего в 20-30%.

Наиболее высокими показателями успеха обладают стриктуры бульбарного канала уретры, которые представляют собой первичные стриктуры длиной менее 1,5 см, не связанные со спонгиофиброзом.

Факторы риска рецидива стриктур включают:

  • предыдущую внутреннюю уретротомию;
  • стриктуры, расположенные в пределах полового члена или перепончатой ​​уретры;
  • стриктуры более 2 см в длину;
  • множественные стриктуры;
  • инфекции мочевыводящих путей во время процедуры;
  • стриктуры, связанные с обширным периуретральным спонгиофиброзом.

В целом рецидив более вероятен при более длинных стриктурах:

  • риск рецидива через 12 месяцев составляет 40% для стриктур короче 2 см;
  • 50% – для стриктур от 2 до 4 см;
  • 80% – для стриктур длиннее 4 см.

Частота рецидивов также зависит от расположения стриктуры:

  • 58% бульбарных стриктур будут повторяться после уретротомии;
  • 84% стриктур полового члена рецидивируют;
  • стриктуры перепончатой уретры рецидивируют в 89% случаев.

Риск рецидива стриктуры максимален через 6 месяцев, однако, если стриктура не рецидивировала в течение 1 года, риск рецидива значительно снижается. Данные одного исследования показывают, что если стриктура не рецидивировала в течение первых 3 месяцев после однократной дилатации или уретротомии, частота отсутствия стриктуры составляет 50–60% в течение периода последующего наблюдения до 4 лет.

Повторная уретротомия связана с прогрессивно худшими результатами: частота отсутствия стриктур при второй процедуре составляет 30–50% через 2 года, 0–40% через 4 года и 0% через 2 года после третьей процедуры.

Куда следует фиксировать лоскут/трансплантат?

Это очередной повод для дебатов.  Выделяют три основных способа фиксации донорской ткани к уретре: дорсальный, вентральный, латеральный. Также можно говорить и о комбинированной технике (дорсальная и вентральная inlay вставка). Плюсы дорсальной фиксации:

  • подлежащие кавернозные тела интенсивно кровоснабжаются, что увеличивает успех приживления ткани;
  • жесткая фиксация к белочной оболочке кавернозных тел предотвращает формирование псевдодивертикулов и способствует сохранению заданного просвета уретры.
  • При этом дорсальная уретропластика является более сложной и требует ротации мобилизованного участка уретры на 180°.
  • Оперативное пособие на вентральной поверхности уретры:
  • проще в техническом плане;
  • анастомозирование краев донорской ткани со слизистой уретры происходит под лучшим визуальным контролем;
  • легче добиться герметичности анастомоза.

Минусом является относительно высокая вероятность формирования псевдодивертикула, также выше риск развития осложнений, связанных с приживлением донорской ткани.

Ранние работы с коротким и средним сроком наблюдения свидетельствовали о большей эффективности дорсальной уретропластики (96%), в сравнении с вентральной (85%). Однако результаты длительных наблюдений указывают на сопоставимую эффективность этих техник.

Уретральные стенты

Уретральные стенты эндоскопически вводятся после разреза стриктуры уретры и изготавливаются из тончайшего сплава металлов для поддержания достаточного диаметра просвета на уровне пораженной уретры. Эти стенты особенно интересны при коротких стриктурах уретры, поскольку они позволяют осуществить хорошую повторную эпителизацию обоих концов. При более обширной стриктуре, их использование немного опасно, поскольку образование грануляционной ткани может перерасти сетки вставленного стента и таким образом привести к частичной или полной облитерации эндолюмена стента.

Уретральные стенты
Уретральные стенты

Такие уретральные стенты были активно внедрены в 1990-е годы, особенно для коротких рецидивирующих бульбарных стриктур, предполагали многообещающий успех их применения. Временные стенты, такие как стент Spanner® (SRS Medical, США), требуют замены каждые 3–12 месяцев в зависимости от типа стента и больше подходят для мужчин с обструкцией задней уретры. Постоянные стенты, такие как стенты Urolume® (Endo Health Solutions, США) и Memotherm® (Bard, Германия), устанавливаются в бульбарный канал уретры и встраиваются в стенку уретры.

Однако в долгосрочной перспективе у пациентов после имплантации металлического уретрального стента возникали разрушительные проблемы, включая рестеноз из-за чрезмерного роста, миграцию стента, инкрустацию и инфекцию. После этого популярность методики быстро снизилась, особенно когда было предложено несколько реконструктивных методик для уретропластики .

Лазерное лечение стриктуры

Помимо внутренней уретротомии с применением холодного ножа, в исследованиях оценивали использование лазеров для уретротомии. Были использованы многие типы лазеров, в том числе лазеры на диоксиде углерода, аргоне, титанилфосфате калия (КТР), лазер, в основе которого лежит иттрий-алюминиевый гранат, легированный неодимом (Nd:Yag), лазер гольмиевый Ho:Yag и эксимерные лазеры. Каждый из этих лазеров использует разные технологии и предлагает разную глубину проникновения в ткани.

Преимущества лазерного лечения стриктур. Применения лазера для устранения стриктур уретры имеет несколько положительных моментов:

  • достаточно высокая эффективность (около 70%);
  • рубцовые ткани не только иссекаются, но и выпариваются;
  • прижигает сосуды, имеет кровоостанавливающий эффект;
  • более точное вмешательство и возможность проникновения к труднодоступным участкам;
  • сама аппаратура надежная, простая в эксплуатации;
  • стоимость операций невысокая.

Лазерная техника способна испарять всю стриктуру уретры, но при этом разрушает эпителий мочеиспускательного канала. Учитывая это, лазерная уретротомия особенно показана при коротких стриктурах уретры, поскольку в этих случаях повторная эпителизация ожидается даже раньше, чем при классической уретротомии. Кроме того, имеются данные о том, что при этих стриктурах частота рецидивов в течение 1 года наблюдения значительно ниже после лазерной уретротомии по сравнению с разрезом холодным ножом.

Лазерная уретротомия
Лазерная уретротомия

В случае более длинных стриктур уретры следует ожидать менее благоприятных результатов от этого способа лечения, особенно когда эпителий уретры был разрушен по всей длине обработанной стриктуры. Однако эти результаты следует рассматривать в перспективе, поскольку количество исследований ограничено.

В целом, данные показывают эквивалентность с точки зрения сложности и успешность выполнения этих различных лазеров. В настоящее время нет четкого консенсуса, какой лазер или метод лучше использовать, но опрос, проведенный в 2011 году показал, что почти 20% урологов предпочитают использование лазерной уретротомии для лечения стриктуры передней уретры.

Бужирование в единственном случае – сужение переднего отдела уретры

При условии, что стриктура не более двух сантиметров, и не было операций на уретре. Бужи представляют собой металлические или пластмассовые стержни. Каждый раз увеличивая толщину, их вводят в место сужения. Манипуляция занимает несколько минут, ее выполняют амбулаторно под местной анестезией.

Недостатки: в зависимости от выраженности и протяженности сужения вероятность рецидива от 30 до 70%. В ряде случаев стриктура становится грубее и протяженнее.

Воздействие препарата Лонгидаза® на основные этапы патогенеза

Лонгидаза®, противодействуя на каждом этапе развитию гиперплазии соединительной ткани и размягчая очаги фиброза, препятствует формированию стриктур.

Рецидивирование стриктур уретры

Повторное возникновение (рецидивирование) стриктур уретры после их оперативного лечения — актуальная проблема урологии. Однако, по сей день нет общепринятых рекомендаций по профилактике развития рецидивов после эндоскопической операции и/или открытой уретропластики.

Гиперплазия соединительной ткани за счет ее быстрого роста ведет к сужению просвета мочеиспускательного канала. Если скорость процесса восстановления нормального эпителия отстает от скорости образования рубцовой ткани, то рецидив стриктуры неизбежен.

Соответственно, предпринимаются попытки медикаментозного подавления процессов рубцевания, ускорения эпителизации и уменьшения гипоксии (недостатка кислорода) в послеоперационной ране (тканевая гипоксия — мощный фактор активации фибробластов — клеток рубцовой ткани).

Множественность медикаментозных средств и способов их применения означает, что ни одно из них не в состоянии надежно решить задачу профилактики рецидивирования стриктур уретры после оперативного лечения.

Эффективность, казалось бы, беспроигрышных препаратов гиалуронидазы оказалась ограниченной из-за наличия в организме множества (более 50) ингибиторов её активности (прежде всего, гепарина). Кроме того, классические препараты гиалуронидазы противопоказаны в острую фазу воспаления и тяжело переносятся пациентами.

С целью повышения эффективности фермента был создан препарат Лонгидаза®.

Лечебное действие препарата Лонгидаза®

Этот препарат кардинально отличается от своих предшественников — препаратов гиалуронидазы. Лонгидаза® успешно препятствует гиперплазии (избыточному разрастанию) соединительной ткани и ингибирует воспалительный процесс — причину этой гиперплазии.

Результаты исследований

В специальном исследовании изучили влияние препарата Лонгидаза® на рецидивирование коротких стриктур бульбозного отдела уретры после их эндоскопического рассечения с последующей лазерной абляцией (разрушением белковой структуры) рубцовой ткани. Применение препарата Лонгидаза® достоверно снизило частоту рецидива стриктур вдвое (с 15,5 до 7,5% случаев при длительности наблюдения 6 месяцев).

Врачи-урологи назначают применение препарата Лонгидаза® сразу после операции и в течение всего периода заживления.

Назначение препарата в ранние сроки обусловливает лучшие результаты эндоскопического лечения стриктур уретры по сравнению с традиционной методикой.

Эффекты применения препарата Лонгидаза®:

  • Предупреждает развитие прогрессирующего фиброза.
  • Тормозит быстрый рост соединительной ткани.
  • Способствует снижению выраженности фиброза.
  • Помогает восстановить баланс между развитием рубцов и скоростью эпителизации.

Уретропластика с использованием тканевой инженерии

Использование аутологичных тканей сопряжено со следующими отрицательными моментами: осложнения связанные с донорским участком, временные затраты на забор трансплантата/лоскута, морфологическое несоответствие донорской ткани.  На данный момент существует ограниченное количество публикаций, касательно использования продуктов тканевой инженерии в реконструктивной хирургии уретры человека. Предложено множество различных гетерологичных продуктов. Однако отдаленные результаты неудовлетворительны. Основной проблемой является разработка подходящих носителей для клеток. Альтернативой тканевой инженерии является использование биодеградирующих матриц и стимуляция регенерации уротелия. Кроме того, рассматривается возможность тканевой инженерии аутологичной слизистой щеки.

Классификация

По этиологии различают стриктуры уретры врожденного и приобретенного (травматического, воспалительного, ятрогенного) характера. По патоморфозу выделяют первичное, рецидивное и осложненное течение стриктуры уретры. Нарушение проходимости мочеиспускательного канала может быть частичным или полным. Стриктура может локализоваться в передней уретре (в области наружного отверстия – меатуса, головчатого, пенильного или бульбарного отдела) или задней уретре (в простатическом или мембранозном отделе).

По протяженности стриктуры делятся на:

  • короткие (до 2 см)
  • длинные (протяженные – свыше 2 см)

При поражении 2/3 длины уретры говорят о субтотальной стриктуре; при сужении просвета практически всего мочеиспускательного канала – о тотальной (пануретральной) стриктуре. Полная утрата просвета уретры и ее непроходимость расценивается как облитерация уретры.

Открытое реконструктивное лечение стриктур уретры

Уретропластика или открытое реконструктивное лечение стриктур уретры, ассоциируется со значительно лучшими долгосрочными показателями успеха, чем дилатация или любой другой эндоскопический вариант лечения. Долгосрочные показатели успеха гораздо выше для уретропластики (85-90%), чем для уретротомии (20-30%). 15-летний рецидив и частота осложнений равны 14% и 7%, в исследованиях эквивалентные показатели успеха для свободных трансплантатов равны (84,3%) и лоскутов (85,9%).

Фактически имеющиеся данные свидетельствуют о том, что уретропластика является наиболее эффективным методом окончательной коррекции стриктуры уретры, и этот подход обычно считается золотым стандартом лечения.

Описано огромное количество хирургических методик и постепенно усовершенствовано, обеспечив очень богатый арсенал для реконструктивного уролога. Для уретропластики часто используются: иссечение и первичный повторный анастомоз, инкрустация трансплантата и использование лоскутов.

Точный выбор метода для конкретного пациента с конкретным случаем стриктуры уретры будет зависеть от многих факторов, минимум включая следующие:

  • предшествующее лечение уретры;
  • количество стриктур;
  • длина стриктуры;
  • расположение стриктуры;
  • этиология стриктуры;
  • сопутствующие заболевания;
  • качество губчатого тела, окружающих тканей и потенциальных мест трансплантации.

Поэтому тщательное диагностическое обследование является необходимым и крайне важным при выборе наиболее успешного варианта лечения.

Лоскут или трансплантат?

Лоскут – это участок тканей, отделенный от материнского (донорского) ложа с сохранением его кровоснабжения. Трансплантат – это участок собственных тканей пациента, полностью отделенный от донорского ложа, т.е. без сохранения кровообращения.

Что лучше: лоскут или трансплантат? Этот вопрос вызывает активные споры. Однозначного ответа нет. Dubey et al. провели проспективное рандомизированное исследование. Сравнивали две группы пациентов со стриктурами передней уретры. В обеих группах выполняли дорсальную уретропластику. В одном случае использовался лоскут пенильной кожи, во втором – буккальный трансплантат. Результаты оказались следующими: эффективность использования буккального трансплантата составила 89.9%, кожного лоскута – 85.6% (р>0.05). Различия недостоверны. Однако авторы указали, что процедура забора кожного лоскута оказалась намного сложнее и более негативно воспринималась пациентами. Отмечена тенденция к снижению эффективности операции при использовании кожного лоскута с течением времени. После 5 лет наблюдения происходит стабилизация процесса. В настоящее время, проблема «лоскут или трансплантат» не решена и требует дополнительных исследований с длительным периодом наблюдения.

Фибриновый клей

Увеличивает площадь соприкосновения трансплантата с подлежащими тканями, ускоряет реваскуляризацию, уменьшает кровотечение, предотвращает образование серомы и снижает воспалительную реакцию. В настоящее время, фибриновый клей используется при буккальной уретропластики. Предварительные результаты внушают оптимизм.

Клиника урологии Первого МГМУ запатентовала метод диагностики сужения уретры

Стандартный набор исследований в нашей клинике дополнен собственным методом, который называется микционная ультразвуковая цистоуретроскопия. Развитие и протяженность структуры оцениваем с помощью специального ультразвукового датчика на этапе мочеиспускания, что помогает с лучшим эффектом выполнить операцию.

Стриктура уретры Цистоуретроскопия Сужение мочеиспускательного канала Буккальная пластика Бужирование Анастомотическая пластика

Возможные осложнения

При поэтапном проведении бужирования с соблюдением всех норм антисептирования осложнений не возникают. В первые 1-2 суток после процедуры пациент может наблюдать в моче незначительные примеси крови, а также ощущать боль или дискомфорт в мочеиспускательном канале. Для облегчения этой симптоматики допускается приём лёгких обезболивающих, а для профилактики развития инфекционного процесса врач может прописать курс антибиотиков.

Если в течение указанного временного промежутка состояние не приходит в норму или даже ухудшается (усиливается боль, увеличивается количество крови в моче, повышается температура тела), следует немедленно обратиться к врачу.

Сроки проведения операции

Уретропластика должна быть правильно рассчитана по времени и должна проводиться после полного созревания стриктуры. Следуя этой методике, некоторые специалисты считают, идеальным подходом является отсрочка реконструкции уретры до 3 месяцев после последней трансуретральной манипуляции. Однако никаких достоверных доказательств в поддержку этого конкретного утверждения нет. Причина выбора времени заключается в том, что введение даже инструмента небольшого калибра может привести к разрыву стриктуры. Это создаст значительные проблемы при интраоперационном определении дистальной протяженности стриктуры, поскольку трансуретральный катетер может свободно проходить через расширенную, но больную уретру. Это, в свою очередь, может привести к недостаточной процедуре уретропластики, оставляя сзади фиброзную ткань, и, следовательно, стриктурное заболевание.

Учитывая это, необходимо гарантировать отвод мочи путем установки надлобкового катетера в случае острой задержки мочи.

В большинстве случаев стриктура уретры проявляется нарушениями мочеиспускания

Такими как ослабление струи, неравномерный поток, болезненные ощущения, необходимость чаще ходить в туалет и т.д.

Для диагностирования и определения степени тяжести заболевания выполняют комплекс исследований.

Урофлоуметрией определяют скорость мочеиспускания, снижение которой свидетельствует о возможной проблеме.

Рентген контроль с введением контрастного вещества (уретрография) показывает место сужения.

Если лучевые методы не показали четкую локализацию и протяженность стриктуры уретры, выполняют дополнительное эндоскопическое исследование – уретроцистоскопию.

Общие сведения

Стриктуры мочеиспускательного канала в практической урологии встречаются у 1-2% мужчин и 0,5% женщин. Преимущественное распространение патологии среди мужчин объясняется большей протяженностью и сложностью строения мужского мочеиспускательного канала, а также его более легкой подверженностью травмам и другим повреждающим факторам. Потенциальная опасность нераспознанной или не полностью излеченной стриктуры уретры заключается в вероятности развития инфекций мочевых путей (цистита, пиелонефрита), уролитиаза, дивертикулов мочевого пузыря, гидронефроза, почечной недостаточности.

Стриктура уретры
Стриктура уретры

Диагностика

Поскольку клинические признаки стриктурной болезни схожи со многими иными заболеваниями мочевыделительной системы, проводится дифференциальная диагностика, включающая:

  • осмотр уролога;
  • урофлоурометрию;
  • цистометрию;
  • ретроградную уретроцистографию;
  • цистоуретроскопию;
  • УЗИ уретры и мочевого пузыря.

Дополнительно могут назначаться КТ и МРТ уретры, для оценки степени пораженности уретрального прохода и вовлечения в процесс рубцевания близлежащих тканей. Если подозревают злокачественный процесс, проводится биопсия пораженных участков.

Что же остается?

Выход был найден! Полное иссечение рубцово-измененного сегмента уретры дает ГАРАНТИЮ избавления от стриктуры! При коротких стриктурах уретры протяженностью до 10-15 мм после иссечения рубцового участка концы мочеиспускательного канала сшиваются друг с другом (анастомотическая уретропластика или операция Хольцова).

Хирургическое лечение протяженных стриктур неизбежно приводит к необходимости замещения иссеченного сегмента уретры. Для этой цели предложено множество материалов, как собственных тканей организма, так и искусственных имплантатов. Опыт показал, что лучшие результаты пластики уретры достигаются при использовании слизистой (внутренней поверхности) щеки или губы.

Таким образом, пластическая операция при протяженных стриктурах уретры с использованием слизистой щеки (или заместительная буккальная уретропластика) представляет собой сложное микрохирургическое вмешательство с элементами трансплантации тканей, эффективность которого напрямую зависит от опыта и квалификации оперирующего уролога.

Я обучался микрохирургии и оперативному лечению стриктур уретры как в Германии, так и у лучших Российских уретральных хирургов, поэтому готов помочь Вам вылечить даже сложные и протяженные стриктуры.

Виды и стадии заболевания

Лечение стриктуры уретры определяется, исходя из ее причины и разновидности. Сужение бывает частичным или полным, причем оно может находиться в разных отделах уретры, в передней или задней части. В зависимости от длины стеноз делят:

  • на короткий – длиной до 2 см;
  • длинный – длиной свыше 2 см.

При сужении всего мочеиспускательного канала идет речь о тотальной стриктуре. Если она появилась впервые, от ее называют первичной, если повторно – рецидивирующей, а при наличии осложнений – осложненной. Полная утрата отверстия уретры указывает на облитерацию, т. е. заращение канала.

Предоперационная подготовка

Ключевым моментом в предоперационном обследовании является обеспечение стерильности мочи пациента во время уретропластики, так как инфекция мочевыводящих путей может осложнить послеоперационное течение и привести к неудаче уретропластики. Поэтому рекомендуется провести анализ мочи с посевом мочи и антибиотикограммой за неделю до операции, и начать прием соответствующих антибиотиков за 24 часа до операции. Это особенно важно у пациентов с надлобковым катетером, у которых риск заражения мочи существенно выше.

В случае стерильной порции мочи в начале операции вводят однократную дозу цефазолина/цефтриаксона или хинолона. В этих случаях нет необходимости регулярно продлевать режим лечения антибиотиками после любой уретропластики, поскольку это может привести к развитию резистентных микроорганизмов.

Заместительная (буккальная) пластика – операция выбора при рецидиве

Золотой стандарт лечения пенильного отдела уретры. Суженый участок вырезают и замещают «заплаткой» из биоматериала. Можно использовать кожу полового члена, влагалищную оболочку яичка, стенки сосудов. Но лучше всего подходит слизистая оболочка щеки, которая гистологически схожа с тканью уретры. Слизистую щеки используют для замещения любых стриктур, за исключением случаев, когда уретра оторвалась в результате перелома костей таза.

Заместительную пластику выполняют открытым способом под глубоким наркозом, госпитализация – до 10 дней. Несмотря на сложность, считается идеальным видом лечения, поскольку буккальную пластику можно выполнять в любом возрасте пациента. Она имеет самый низкий процент рецидивов среди операций на уретре.
Недостатки: крайне редко – отторжение трансплантата, контрактура щеки (ограничение амплитуды движений в месте забора трансплантата).

Увеличивающая анастомотическая уретропластика

Применятся также при стриктурах бульбозной уретры, но при длине стриктуры от 2 до 4 см. При данном виде оперативного вмешательства производится иссечение суженого участка уретры (как правило, по дорсальной поверхности). Дефект уретры в этом месте замещается накладкой, которую фиксируют к подлежащим тканям (белочная оболочка кавернозных тел). Края накладки анастомозируют с краями дорсальной уретры, а вентральную полуокружность уретры сшивают между собой. Этим обеспечивается уменьшение натяжения в зоне анастомоза. В качестве накладки используют либо лоскут (пенильная кожа), либо трансплантат (слизистая щеки или языка и др.). Эффективность варьирует в пределах 90-93 %.

Этап анастомотической увеличивающей уретропластики Этап анастомотической увеличивающей уретропластики: края уретры анастомозированы по вентральной поверхности; осуществляется сшивание краев трансплантата с краями уретры по дорсальной поверхности.

Другие ткани для трансплантата

  1. Влагалищная оболочка яичка была предложена М.И. Коганом в 1988 году для пластики спонгиозной уретры при стриктурах большой протяженности.
  2. В 1999 году Mundy и его группа предложила в качества материала для уретропластики кожу из заушной области. Этот трансплантат использовался у пациентов, у которых забор слизистой щеки или пенильной кожи был невозможен по той или иной причине. Эффективность данной методики составила 89%.
  3. Слизистая оболочка языка приобретает в последнее время большую популярность и может стать реальной альтернативной слизистой щеки. Забор трансплантата производится по нижней латеральной поверхности (справа или слева). Эффективность этой методики составляет около 83.3%, однако сроки наблюдения пока недостаточны.

Следует отдельно указать на возможность выполнения одно-, двух- или многостадийных операций по реконструкции уретры. Многостадийные операции показаны в сложных случаях, при большой протяженности стриктуры.

Около 20% стриктур пенильной уретры обусловлены склерозирующим лихеном (склеротический баланопостит). При данном заболевании поражается крайняя плоть, кожа головки. Стриктуры, как правило, возникают в области меатуса, головчатой уретры. В более тяжелых случаях поражается пенильная, и даже бульбозная часть мочеиспускательного канала. Оперативное лечение включает в себя иссечение патологически измененных тканей и пластику уретры (как правило, слизистой щеки). Часто приходится иссекать значительное количество тканей, что приводит к необходимости выполнения сложных многостадийных операций. Тем не менее, в последнее время прослеживается тренд согласно которому, одностадийным уретропластикам с использованием слизистой щеки отдается предпочтение.

Признаки и симптомы

Симптомы заболевания выражаются в нарушении оттока мочи из мочевого пузыря и проявляется следующими признаками:

  • тоненькая, вялая струя мочи;
  • затруднение мочевыведения;
  • необходимость натуживаться при мочеиспускании;
  • неполное опорожнение мочевого пузыря;
  • прерывистость или разбрызгивание струи мочи;
  • подтекание мочи после мочеиспускания;
  • дискомфорт и боль при мочеиспускании;
  • боль внизу живота;
  • выделения из уретрального канала и рецидивы его воспаления.

При выраженных стриктурах урина выделяется редкими каплями, а при облитерации просвета канала развивается острая задержка мочи — неотложное состояние, требующее срочного медицинского вмешательства.

Техника проведения

Бужирование уретры у мужчин выполняется при помощи бужей — специального инструмента продолговатой формы, слегка напоминающего урологический катетер. Металлические бужи преимущественно используются для устранения механической непроходимости уретры, а бужи из синтетических гибких материалов лучше подходят для диагностических или терапевтических процедур.

Техника бужирования уретры состоит из нескольких этапов:

1. Мужчина укладывается на урологическое кресло, где ему вводят седативный препарат. Анестезия применяется только при сильном сужении, поскольку для врача важно сохранять обратную связь от пациента — получать информацию об ощущениях, возникающих в ходе процедуры.

2. Буж, предварительной смазанный специальной антисептической смазкой, медленно вводят в просвет уретры и продвигают по мочеиспускательному каналу вплоть до стриктуры или до выхода бужа в полость мочевого пузыря.

3. Если целью бужирования является устранение стриктуры, то буж вращают по часовой стрелке, как бы «закручивая» его между стенкой уретры и областью сужения, после чего оставляют на 5-10 минут.

4. Если бужирование выполняется для промывания мочевого пузыря, то в просвет бужа вводят необходимые препараты.

5. По завершении процедуры буж аккуратно выводится наружу, а уретра обрабатывается антисептиком.

Бужирование для устранения сужения мочеиспускательного канала необходимо повторить в среднем 5-15 раз, поскольку резкое восстановление нормального диаметра уретры может привести к разрыву тканей. Диагностическое бужирование обычно выполняется однократно.

Интимная контурная пластика

Преимущества обращения к нам

В хирургическом центре клиники GMS обеспечивается лечение стриктуры уретры любой протяженности, места расположения и сложности, включая ранее неудачно пролеченные или оперированные. Хирургическая тактика подбирается нашими специалистами индивидуально в каждом случае. Вариант вмешательства зависит от первопричины, которая вызвала сужение мочевыводящего канала, тяжести болезни, объема вмешательства.

В центре хирургии GMS Hospital операции по поводу стриктурной болезни выполняют опытные специалисты с многолетней практикой. Преимущественно, пластические и реконструктивные вмешательства проводятся с применением щадящих, микрохирургических техник, что обеспечивает следующие преимущества:

  • минимальная операционная травма;
  • низкий риск п/операционных осложнений;
  • короткий период восстановления;
  • хороший терапевтический и эстетический результат;
  • быстрое заживление и возвращение к здоровой жизни.

Универсальной операции, которая бы подходила для всех клинических случаев, не существует. Каждая стриктура уникальна, а соответственно, успешность вмешательства обеспечивается лишь в случае квалифицированного выбора наиболее результативной хирургической техники. Наши специалисты досконально владеют всеми всем арсеналом пластическо-реконструктивных операций на уретре и их вариаций.

Как проявляется патология

Основной признак, который может указывать на уменьшение просвета уретры – это проблемное мочеиспускание и слабая струя мочи. Также пациент может наблюдать следующие симптомы:

  • учащенные позывы к мочеиспусканию;
  • чувство неполного опустошения мочевого пузыря;
  • кровяные выделения в мочи;
  • боли в нижней части живота;
  • подкапывание или недержание мочи;
  • жжение при мочеиспускании.

Анастомотическая пластика при разрыве уретры

Пособие выполняют, если между здоровыми концами мочеиспускательного канала не более 3 см. Рубцовую ткань удаляют, уретру сшивают. Операция открытая под глубоким наркозом, длится 2-3,5 часа. Госпитализация – до 10 суток.
Недостатки: в редких случаях при протяженных стриктурах возможно укорочение или искривление полового члена , снижение эректильной функции.

555 Просмотров
Советы и рекомендации
Добавить комментарий




Содержание информации на сайте носит только информационный и ознакомительный характер, который помогает у посетителей сформировать мнение о профилактике, симптомах и методах лечения почек.

Наверх